2010.03.14 – STANOWISKO RZĄDU DO POSELSKIEGO PROJEKTU USTAWY O ZMIANIE USTAWY O ZAKŁADACH OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ

Pielęgniarstwo opieki długoterminowej.

Przekazany do zaopiniowania poselski projekt ustawy o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz ustawy o pomocy społecznej zakłada rozszerzenie katalogu zakładów opieki zdrowotnej, określonego w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z późn. zm.), o dodatkową kategorię pod nazwą „zespół opieki długoterminowej w domu pomocy społecznej”. Jak wynika z proponowanej definicji, zespół taki miałby udzielać całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację i rehabilitację osób niewymagających hospitalizacji oraz świadczenia usług w zakładach opiekuńczo – leczniczych albo pielęgnacyjno – opiekuńczych.
Należy zauważyć, że zakres świadczeń zdrowotnych przypisanych w projekcie zespołowi opieki długoterminowej w domu pomocy społecznej (pielęgnacja i rehabilitacja osób niewymagających hospitalizacji) pokrywa się z określonym w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej zakresem świadczeń udzielanych przez zakład opiekuńczo – leczniczy albo zakład pielęgnacyjno – opiekuńczy. W związku z powyższym, regulacja ta pozostaje w sprzeczności z art. 54 ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728, z późn. zm.), który stanowi, że osoba wymagająca wzmożonej opieki medycznej kierowana jest przez starostę do zakładu opiekuńczo – leczniczego lub placówki pielęgnacyjno – opiekuńczej. Nie jest zatem zasadny zarzut dyskryminującego traktowania pacjentów (w domach pomocy społecznej – mieszkańców) ze względu na miejsce przebywania. Nie można bowiem porównywać zakresu należnych im świadczeń do sytuacji osób przebywających w zakładzie opiekuńczo – leczniczym lub szpitalu. Zupełnie inny jest bowiem charakter tych placówek, a dom pomocy społecznej przeznaczony jest dla osób, których stan zdrowia nie wymaga pobytu w zakładzie opieki zdrowotnej. Osoby przebywające w domach pomocy społecznej i objęte ubezpieczeniem zdrowotnym mają prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych w takim samym zakresie, jak gdyby przebywały w warunkach domowych. Wydaje się zatem, że ewentualne przypadki nierównego traktowania tych pacjentów wynikają raczej z problemów o charakterze organizacyjnym, a nie prawnym.
Zgodnie z art. 54 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej, prawo do umieszczenia w domu pomocy społecznej przysługuje osobie wymagającej całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, niemogącej samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu, której nie można zapewnić niezbędnej pomocy w formie usług opiekuńczych. Na podstawie ww. ustawy oraz rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 października 2005 r. w sprawie domów pomocy społecznej (Dz. U. Nr 217, poz. 1837), zadaniem domu pomocy społecznej jest świadczenie usług bytowych, opiekuńczych, wspomagających i edukacyjnych, nie zaś udzielanie świadczeń zdrowotnych.
W związku z powyższym, należy jeszcze raz podkreślić, że dom pomocy społecznej nie jest i nie powinien być tożsamy z zakładem opiekuńczo – leczniczym albo pielęgnacyjno – opiekuńczym. Ze względu na podleganie innemu, niż zakład opieki zdrowotnej, reżimowi prawnemu dom pomocy społecznej nie zawiera z Narodowym Funduszem Zdrowia umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych, ma jednak obowiązek umożliwienia i zorganizowania mieszkańcom pomocy w korzystaniu ze świadczeń zdrowotnych przysługujących im na podstawie odrębnych przepisów. Jednym ze sposobów realizacji tego zadania w obecnym stanie prawnym jest – przewidziana w art. 2 ust. 2a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej – możliwość zlokalizowania w domu pomocy społecznej, jednostki organizacyjnej wydzielonej ze struktury zakładu opieki zdrowotnej, w celu udzielania świadczeń zdrowotnych mieszkańcom placówki. Rozwiązanie to umożliwia skorzystanie z pomocy lekarskiej czy pielęgniarskiej na miejscu, bez konieczności dowożenia pacjenta do zakładu opieki zdrowotnej (lekarza, pielęgniarki), co w przypadku pacjentów starszych czy niepełnosprawnych z pewnością nie jest bez znaczenia.
Należy w tym miejscu zwrócić uwagę, że opiniowany projekt wprowadzając obowiązek organizowania zespołu opieki długoterminowej w domu pomocy społecznej, nie uchyla art. 2 ust. 2a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, o którym mowa wyżej.
Art. 58 ust. 2 ustawy o pomocy społecznej w proponowanym w projekcie brzmieniu stanowi, że dom pomocy społecznej świadczy usługi pielęgnacyjne i rehabilitacyjne, organizując zespoły opieki długoterminowej na podstawie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Regulacja ta budzi poważne wątpliwości z uwagi na niejasny status podmiotu tworzącego zespół opieki długoterminowej w domu pomocy społecznej. Brzmienie przepisu wskazuje, że podmiotem tym byłby dom pomocy społecznej, który jednak nie mieści się w katalogu podmiotów, które mogą utworzyć zakład opieki zdrowotnej. Również przyjęcie, że zespół zostałby utworzony przez ten sam podmiot, który tworzy dom pomocy społecznej nie rozwiązuje tego problemu, gdyż krąg podmiotów mogących prowadzić dom pomocy społecznej jest węższy niż krąg podmiotów mogących utworzyć zakład opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.
Tworzenie w domu pomocy społecznej zakładu opieki zdrowotnej pod nazwą zespół opieki długoterminowej w domu pomocy społecznej powoduje określone przepisami prawa konsekwencje. Przede wszystkim pomieszczenia i urządzenia takiego zakładu muszą spełniać wymagania fachowe i sanitarne określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz. 1568 z późn. zm.), np. wymóg całkowitej izolacji zakładu od innych użytkowników budynku, gdyż – jak wynika
z projektu – zespół opieki długoterminowej w domu pomocy społecznej miałby być zakładem przeznaczonym do udzielania całodobowych świadczeń zdrowotnych. Zastrzeżenia budzi także możliwość zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez zespół opieki długoterminowej z Narodowym Funduszem Zdrowia w związku z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz. U. Nr 140, poz.1147), które określa wymagania dotyczące personelu, sprzętu medycznego i pomocniczego oraz warunki udzielania tych świadczeń.
Ponadto, jak wyjaśniono w uzasadnieniu do projektu ustawy, zespół opieki długoterminowej byłby częścią struktury organizacyjnej domu pomocy społecznej. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej stanowi, że zakładem opieki zdrowotnej kieruje kierownik, zaś wymagania dla osoby pełniącej to stanowisko określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2000 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać osoby na stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki zdrowotnej określonego rodzaju (Dz. U. Nr 44, poz. 520, z późn. zm.). Zgodnie z załączonym projektem rozporządzenia w sprawie struktury organizacyjnej zespołu opieki długoterminowej w domu pomocy społecznej, sposobów zarządzania nim, a także warunków i trybu jego kontroli, zespołem kieruje dyrektor domu pomocy społecznej. Nie są w tej sytuacji jasne wzajemne relacje dwóch niezależnych kierowników, których kompetencje pokrywałyby się przynajmniej częściowo.
Koncentrując się na finansowym aspekcie ewentualnego funkcjonowania zespołu opieki długoterminowej w domu pomocy społecznej należy zauważyć, iż w przypadku kiedy dom pomocy społecznej prowadzony jest w formie jednostki budżetowej, w świetle przepisów nowej ustawy o finansach publicznych z dnia 27 sierpnia 2009 r. (Dz. U. Nr 157, poz. 1240) nie będzie możliwości gromadzenia przez jednostki budżetowe określonych dochodów na wydzielonych rachunkach dochodów własnych, co przewidywała w art. 22 obowiązująca do końca br. ustawa z dnia 30 czerwca 2005 o finansach publicznych.
Zgodnie z definicją zamieszczoną w art. 11 ust. 1 ww. ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r.
o finansach publicznych, jednostkami budżetowymi są jednostki organizacyjne sektora finansów publicznych nieposiadające osobowości prawnej, które pokrywają swoje wydatki bezpośrednio z budżetu, a pobrane dochody odprowadzają na rachunek odpowiednio dochodów budżetu państwa albo budżetu jednostki samorządu terytorialnego.
Zgodnie z informacjami zamieszczonymi w uzasadnieniu do projektu ustawy, w tym w odniesieniu do skutków finansowych związanych z projektowaną regulacją, świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez funkcjonujące w domach pomocy społecznej zespoły opieki długoterminowej finansowane byłyby ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.
Należy zauważyć, iż w świetle definicji jednostki budżetowej wynikającej z ustawy o finansach publicznych, domy pomocy społecznej funkcjonujące w formie jednostek budżetowych zobowiązane byłyby do odprowadzania środków pozyskanych z Narodowego Funduszu Zdrowia na realizację przez zespoły opieki długoterminowej świadczeń opieki zdrowotnej na rachunek dochodów organu, który utworzył dom pomocy społecznej (właściwej jednostki samorządu terytorialnego), co w konsekwencji oznacza, iż niniejsze świadczenia finansowane byłyby ze środków przewidzianych na działalność domu pomocy społecznej, w strukturach którego funkcjonowałby zespół.
Ponadto, poprzez analogię rozwiązania przyjętego na gruncie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) w zakresie definicji świadczeniodawcy przyjętej w art. 5 pkt 41c, w związku z art. 2 ust. 1 pkt 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, należy poinformować, że ani domu pomocy społecznej, w ramach którego miałby funkcjonować zespół opieki długoterminowej, ani też samego zespołu nie można uznać za świadczeniodawcę.
Propozycja wprowadzenia do przepisów ustawy o zakładach opieki zdrowotnej zmian polegających na rozszerzeniu katalogu zakładów opieki zdrowotnej o zespół opieki długoterminowej w domu pomocy społecznej jest propozycją chybioną. Dom pomocy społecznej jest jednostką organizacyjną pomocy społecznej, której działalność koncentruje się w głównej mierze na  świadczeniu  usług bytowych i opiekuńczych.
Należy zgodzić się z podejściem, że usługi zdrowotne powinny być świadczone na poziomie domu pomocy społecznej gdyż w domach przebywają osoby o różnym stopniu sprawności i o licznych deficytach zdrowotnych, ale konieczne jest czytelne rozróżnienie działalności domu pomocy społecznej i zakładu opieki zdrowotnej. Zmiana ustawy o zakładach opieki zdrowotnej umożliwiająca tworzenie działu opieki długoterminowej jest jednak wchodzeniem w obszar działania ochrony zdrowia i doprowadzi do sytuacji, w której rozmywa się zakres odpowiedzialności za zdrowie i za pomoc społeczną.
Zasadnym wydaje się kontynuowanie prac zmierzających do definitywnego uporządkowania dostępności do świadczeń zdrowotnych adresowanych do mieszkańców domów pomocy społecznej, jednak przedłożony projekt nie sprzyja rozwiązaniu obecnych problemów domów pomocy społecznej, a wręcz przeciwnie prowadzi do pojawienia się nowych związanych z niejasnymi regulacjami prawnymi zaproponowanymi przez projektodawców.
Reasumując należy podkreślić, że osobom przebywającym w domu pomocy społecznej i objętym ubezpieczeniem zdrowotnym przysługuje prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych w takim samym zakresie, jak gdyby przebywały w warunkach domowych. Zobowiązanie domów pomocy społecznej do świadczenia usług pielęgnacyjnych i rehabilitacyjnych pociągnie za sobą skutki finansowe, analogicznie jak ma to miejsce w przypadku usług psychiatrycznych w domach pomocy społecznej dla osób przewlekle psychicznie chorych.
Opracowując rozwiązania prawne w przedmiotowym zakresie należy mieć na uwadze także uprawnienia pacjenta, np. prawo wyboru lekarza czy pielęgniarki.
Zdając sobie sprawę z problemów występujących w domach pomocy społecznej, Ministerstwo Zdrowia, Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, wspólnie z Narodowym Funduszem Zdrowia, pracuje nad poprawą dostępności do gwarantowanych świadczeń pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej dla mieszkańców domów pomocy społecznej.
Niezależnie od omówionych powyżej wątpliwości merytorycznych, projekt ustawy wymaga ponownej wnikliwej analizy i dopracowania pod względem redakcyjnym i porządkowym, np. w art. 1 pkt 5 ustawy przywołany jest art. 19b ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, który został uchylony w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, z późn. zm.). Niewłaściwa jest także podstawa prawna załączonego projektu rozporządzenia. Uaktualnienia wymaga ponadto proponowany termin wejścia w życie ustawy.
Mając na uwadze powyższe, Rząd wyraża negatywne stanowisko wobec poselskiego projektu ustawy o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz ustawy o pomocy społecznej.