Postępowanie w refluksie żołądkowo-przełykowym u dzieci

Kwiecień 22, 2010 by
Kategoria: Układ trawienny

Postępowanie w refluksie żołądkowo-przełykowym u dzieci – cz. I. Aktualne (2009) wytyczne the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition

Omówienie artykułu: Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2009; 49: 498-547
Data utworzenia: 19.04.2010
Ostatnia modyfikacja: 19.04.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2010/02 Dodaj do koszyka

Opracował dr med. Piotr Sawiec
Konsultował dr hab. med. Krzysztof Fyderek, Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Skróty: ChRP – choroba refluksowa przełyku, IPP – inhibitor pompy protonowej, RI – wskaźnik refluksowy, RŻP – refluks żołądkowo-przełykowy, SIDS – zespół nagłego zgonu niemowlęcia

Cel wytycznych i definicje

Refluks żołądkowo-przełykowy (RŻP) to przemieszczanie się treści żołądkowej do przełyku, niekiedy połączone z regurgitacjami i wymiotami. RŻP jest procesem fizjologicznym dotyczącym wszystkich grup wiekowych. Może występować wielokrotnie w ciągu dnia, najczęściej w trakcie przemijającego rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku. U zdrowych osób utrzymuje się przez maksymalnie 3 minuty, pojawia się po posiłkach i nie wywołuje objawów. Częstość fizjologicznego RŻP u niemowląt karmionych piersią i sztucznie jest podobna, aczkolwiek u niemowląt karmionych naturalnie poszczególne epizody prawdopodobnie są krótsze.

Chorobę refluksową przełyku (ChRP) definiuje się jako RŻP wywołujący istotne objawy kliniczne i/lub powikłania. Zgodnie ze stanowiskiem Komitetu przygotowującego wytyczne, ChRP jest zbyt często rozpoznawana u zdrowych niemowląt z fizjologicznym RŻP. Przedłużone utrzymywanie się ChRP z nadżerkowym zapaleniem przełyku może prowadzić do jego skrócenia i powstania przepukliny rozworu przełykowego. Należy także pamiętać, że sama przepuklina jest czynnikiem ryzyka ciężkiej ChRP.

Regurgitacje to przemieszczanie się treści żołądkowej do gardła lub jamy ustnej, zwykle pod niskim ciśnieniem, bez wysiłku ze strony dziecka, niekiedy połączone z wypłynięciem z jamy ustnej (nazywanym potocznie ulewaniem). Regurgitacje i ulewanie obserwuje się codziennie nawet u 50% niemowląt do ukończenia 3. miesiąca życia. U większości zdrowych dzieci regurgitacje ustępują samoistnie do 12.-14. miesiąca życia.

Wymioty to skoordynowana reakcja autonomiczna i motoryczna powodująca forsowne wydalenie treści żołądkowej przez usta.

Ruminacje to regurgitacje niedawno połkniętego pokarmu z jego powtórnym przeżuciem i połknięciem. Od regurgitacji odróżnia je świadomie wywoływany skurcz mięśni brzucha (p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2007, s. 29-42 – przyp. red.). RŻP częściej występuje u wcześniaków, zwłaszcza z dysplazją oskrzelowo-płucną, jednak nie wykazano, aby w tym ostatnim przypadku leczenie przeciwrefluksowe wpływało na przebieg choroby. Do grupy ryzyka ChRP o ciężkim i przewlekłym przebiegu należą osoby z zaburzeniami neurologicznymi (np. mózgowym porażeniem dziecięcym) i niektórymi zespołami genetycznymi (np. zespołem Downa i Cornelii de Lange), otyłością, po operacyjnym leczeniu niedrożności przełyku, achalazji lub innych wrodzonych chorób przełyku, z przepukliną rozworu przełykowego, po przeszczepieniu płuc oraz z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku ChRP. ChRP częściej rozwija się u dzieci z gastrostomią (mniejsze ryzyko przy zabiegu laparoskopowym i przezskórnej endoskopowej gastrostomii). Nierzadko występuje ona także u dzieci chorych na mukowiscydozę, nie dając objawów klinicznych (lub objawy te są lekceważone). W razie jej stwierdzenia u tych dzieci należy wdrożyć agresywne leczenie przeciwrefluksowe.

Metodyka

North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) opublikowało pierwsze wytyczne dotyczące RŻP w 2001 roku (p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2002, s. 81-87 oraz 3/2002, s. 37-75 – przyp. red.), jednak stanowiska tego nie zatwierdziło oficjalnie European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Dopiero w 2007 roku oba towarzystwa powołały wspólny Komitet, którego celem było opracowanie ujednoliconych wytycznych. Niniejszy dokument został przygotowany przez 9 gastrologów dziecięcych z NASPGHAN i ESPGHAN oraz 2 epidemiologów ze Stanów Zjednoczonych. Celem ich pracy była ocena danych naukowych dotyczących testów diagnostycznych i metod leczenia RŻP oraz ChRP. Podstawę dla niniejszych zaleceń stanowiły wytyczne NASPGHAN z 2001 roku. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa medycznego opublikowanego od marca 1999 roku do października 2008 roku zidentyfikowano ponad 500 artykułów dotyczących diagnostyki i leczenia RŻP i ChRP. Następnie Komitet przeanalizował dane naukowe z uwzględnieniem ich wiarygodności i przydatności klinicznej, i na ich podstawie przygotował zalecenia. W przypadku braku danych dotyczących dzieci wykorzystywano badania obejmujące dorosłych oraz opinie ekspertów. Wiarygodność danych naukowych oraz siłę zaleceń oceniono na podstawie skali Oxford Centre for evidence-based medicine:
- kategoria A: zgodne wyniki z badań z randomizacją i kohortowych, skuteczność danego postępowania potwierdzona w różnych populacjach;
- kategoria B: zgodne wyniki z retrospektywnych lub wstępnych (rozpoznawczych) badań kohortowych, badań ekologicznych, outcomes research, badań kliniczno-kontrolnych lub ekstrapolacja wyników badań kategorii A;
- kategoria C – opisy serii przypadków lub ekstrapolacja wyników badań kategorii B. W niniejszej publikacji kategorię wiarygodności danych podano w nawiasie przy odpowiednim zaleceniu.
Poniższe wytyczne są przeznaczone dla pediatrów i innych specjalistów zajmujących się diagnostyką i leczeniem dzieci oraz młodzieży z RŻP i ChRP. W oryginalnym artykule zamieszczono również obszerne informacje dotyczące oceny endoskopowej i histologicznej, które mogą być przydatne dla gastroenterologów dziecięcych. W I części opracowania podano zalecenia dotyczące diagnostyki i metod leczenia RŻP oraz ChRP, natomiast w części II (p. kolejny numer "Medycyny Praktycznej – Pediatrii" – przyp. red.) omówiono postępowanie w swoistych zespołach objawów.

Zalecenia

Wywiad i badanie przedmiotowe

RŻP może wywoływać różne objawy ze strony wielu narządów:
- ze strony przewodu pokarmowego: nawracające regurgitacje i wymioty, wymioty krwistą treścią, ruminacje, zgaga, zaburzenia połykania lub bolesne połykanie, zapalenie i zwężenie przełyku, przełyk Barretta, ubytki szkliwa;
- objawy ogólne: zmniejszenie lub słaby przyrost masy ciała, drażliwość (u niemowląt), niedokrwistość, zespół Sandifera, brak łaknienia, napady bezdechu i incydenty zagrożenia życia;
- ze strony układu oddechowego i klatki piersiowej: ból w klatce piersiowej, świszczący oddech, kaszel, chrypka, stridor (świst wdechowy), nawracające zapalenie płuc.
Objawy kliniczne (samodzielne lub zespół objawów) występujące u niemowląt i dzieci (nawet do 8.-12. rż.) są nieswoiste, dlatego na ich podstawie nie można rozpoznać ChRP ani przewidzieć odpowiedzi na leczenie (B). Na przykład RŻP może przebiegać bez zgagi i drażliwości, a zgagę, drażliwość i regurgitacje obserwuje się w fizjologicznym RŻP, ChRP, alergii na pokarmy lub kolce niemowlęcej.
U starszych dzieci, młodzieży i dorosłych potrafiących opisać typowe objawy ChRP rozpoznanie i leczenie zwykle ustala się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego (C). Dzieci do 8.-12. roku życia często mają problemy z określeniem jakości, nasilenia i umiejscowienia objawów, dlatego wiarygodność i przydatność kliniczna ich opisu jest niewielka. Celem wywiadu i badania przedmiotowego jest wykluczenie poważnych chorób manifestujących się wymiotami oraz rozpoznanie ewentualnych powikłań ChRP.
W wywiadzie zbieranym od dziecka z podejrzeniem ChRP należy uwzględnić następujące zagadnienia:
1) karmienie i dieta: ilość pokarmu, częstotliwość karmienia (rozważyć przekarmianie), sposób przygotowania posiłku, zmiana rodzaju pokarmu i sposobu karmienia w niedalekiej przeszłości, pozycja przy karmieniu, odbijanie się po karmieniu, zachowanie w trakcie karmienia (dławienie się, krztuszenie się, kaszel, wyginanie ciała, dyskomfort, odmowa przyjmowania pokarmu);
2) charakter regurgitacji i wymiotów: częstotliwość i objętość, ból, ciśnienie wypływu/wyrzutu treści, zawartość krwi lub żółci;
3) inne zaburzenia: gorączka, zaburzenia świadomości, biegunka, wcześniactwo, dotychczasowe wzrastanie i rozwój, przebyte operacje i hospitalizacje, wyniki badań przesiewowych noworodków, nawracające choroby (szczególnie zapalenie krtani lub płuc, astma), chrypka, rozdrażnienie, czkawka, bezdechy, inne choroby przewlekłe;
4) stosowane leki: aktualnie i w przeszłości, dostępne na receptę i bez recepty;
5) rodzinny wywiad psychospołeczny: przyczyny stresu, stosowanie leków i narkotyków przez rodziców, depresja poporodowa;
6) rodzinny wywiad chorobowy: różne istotne choroby, w tym zaburzenia przewodu pokarmowego i atopia;
7) objawy alarmujące (niepokojące) nakazujące przeprowadzenie szerszej diagnostyki: wymioty treścią żółciową, objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (wymioty treścią krwistą, krew w stolcu), utrzymujące się forsowne (nasilone) wymioty, pojawienie się wymiotów po ukończeniu 6. miesiąca życia, upośledzenie rozwoju fizycznego, biegunka, zaparcie, gorączka, upośledzenie świadomości (patologiczna senność), powiększenie wątroby i śledziony, uwypuklenie ciemiączka, mało- i wielkogłowie, drgawki, bolesność lub rozdęcie brzucha, rozpoznanie lub podejrzenie choroby genetycznej albo metabolicznej.
W wywiadzie i badaniu przedmiotowym należy także uwzględnić inne przyczyny wymiotów, takie jak: niedrożność przewodu pokarmowego, inne choroby przewodu pokarmowego, zaburzenia neurologiczne, choroby infekcyjne, metaboliczne i endokrynne, choroby nerek i serca, zatrucia i leki, maltretowanie i zaniedbywanie dziecka (w tym zastępczy zespół Münchausena, prowokowanie wymiotów przez dziecko, zespół wymiotów cyklicznych).
Niezbędnym elementem badania przedmiotowego jest oznaczenie na siatce centylowej wysokości (długości) i masy ciała oraz obwodu głowy.

Testy diagnostyczne

W rozpoznawaniu ChRP stosuje się testy diagnostyczne. Za rozpoznaniem ChRP przemawiają zbyt częste lub zbyt długie epizody RŻP, zapalenie przełyku lub jednoznaczny związek objawów z epizodami RŻP przy braku innych rozpoznań. Żaden z dostępnych testów nie pozwala przewidzieć odpowiedzi na leczenie. Są one natomiast pomocne w wykazaniu patologicznego RŻP lub jego powikłań, ustaleniu związku przyczynowego między RŻP a objawami klinicznymi, ocenie skuteczności leczenia i wykluczeniu innych rozpoznań.

24-godzinna pH-metria przełyku
Pomiar pH w świetle przełyku jest wiarygodnym sposobem ilościowej oceny ekspozycji błony śluzowej przełyku na kwaśną treść żołądka (B). Badanie to nie pozwala jednak na wykrycie zarzucania treści o małej kwaśności i treści alkalicznej. Za epizod kwaśnego refluksu umownie przyjmuje się zmniejszenie pH poniżej 4. Oprócz analizy komputerowej, niezbędna jest wizualna ocena zapisu (wykrycie artefaktów i ocena związku z objawami klinicznymi). W zapisie na ogół ocenia się następujące parametry: liczba epizodów RŻP, liczba epizodów RŻP trwających ponad 5 minut, czas trwania najdłuższego epizodu oraz wskaźnik refluksowy (indeks refluksowy [reflux index – RI]) – czyli odsetek czasu, w którym pH w świetle przełyku było mniejsze niż 4. Nie ustalono, jaką wartość kliniczną ma rozróżnianie epizodów RŻP występujących w pozycji leżącej i stojącej/siedzącej oraz w trakcie snu i czuwania.
Interpretacja wyniku oceny RI jest trudna, ponieważ zakres wartości prawidłowych ustalono z użyciem różnych elektrod i w różnych populacjach. W badaniach wykorzystujących elektrodę antymonową za prawidłowy uważa się RI <3%, za nieprawidłowy RI >7%, a wartość RI w przedziale 3-7% uważa się za nieokreśloną. Nie wykazano korelacji pomiędzy nasileniem refluksu w ocenie pH-metrycznej a ciężkością objawów lub powikłań u niemowląt, aczkolwiek przy wartościach RI >10% częściej obserwowano zapalenie płuc, bezdechy, słabsze łaknienie, rzadsze wypróżnienia, a nawet zaparcie. Można spróbować ustalić zależność pomiędzy objawami klinicznymi (np. bólem, kaszlem) a epizodami refluksu, jednak u dzieci nie potwierdzono wiarygodności pH-metrii w ocenie związku przyczynowego z tymi objawami. Stwierdzenie zależności czasowej między tymi objawami pozwoli wyodrębnić dzieci, które mogą odnieść korzyści z leczenia przeciwrefluksowego.
Nie ustalono czułości, swoistości i przydatności klinicznej pH-metrii w rozpoznawaniu i leczeniu pozaprzełykowych powikłań RŻP. RI jest często nieprawidłowy u chorych na astmę niepoddającą się kontroli oraz u zdrowych niemowląt ze świszczącym oddechem w ciągu dnia. Wynik pH-metrii może być również nieprawidłowy w przebiegu innych chorób, takich jak niedrożność odźwiernika, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego i zapalenie przełyku o innej etiologii (w tym eozynofilowe). Prawidłowy wynik pH-metrii u dziecka z udokumentowanym zapaleniem przełyku sugeruje inną przyczynę niż ChRP. Monitorowanie pH w przełyku jest pomocne w ocenie skuteczności leczenia hamującego wydzielanie kwasu solnego w żołądku.

Skojarzenie pH-metrii i pomiaru impedancji wewnątrzprzełykowej
Pomiar impedancji wewnątrzprzełykowej umożliwia ocenę ruchu płynów, ciał stałych i powietrza w obrębie przełyku. W trakcie badania mierzy się zmiany impedancji elektrycznej pomiędzy wieloma elektrodami rozmieszczonymi wzdłuż zgłębnika przełykowego. Zmiany impedancji pojawiające się w końcowej części przełyku i przesuwające się dogłowowo świadczą o RŻP. Pomiar impedancji w połączeniu z pH-metrią (pH/impedancja) pozwalają na wykrycie wszystkich epizodów refluksu, niezależnie od pH, i skuteczniej niż sama pH-metria wykazują związek czasowy pomiędzy objawami klinicznymi a epizodami RŻP (B). Metoda ta jest szczególnie przydatna w wykrywaniu RŻP po posiłku, gdy treść żołądkowa nie ma wyraźnie kwaśnego odczynu. Dotychczas nie ustalono niestety zakresu wartości prawidłowych dla poszczególnych grup wiekowych.

Badanie motoryki przełyku (manometria przełyku)
Manometria pozwala określić perystaltykę przełyku, ciśnienie w górnym i dolnym zwieraczu przełyku oraz koordynację ich działania w trakcie przełykania. Ze względu na małą czułość i swoistość tego badania na podstawie jego wyników nie można potwierdzić rozpoznania ChRP ani przewidzieć skuteczności leczenia. Manometria może być przydatna u chorych, u których leczenie H2-blokerami lub inhibitorami pompy protonowej (IPP) okazało się nieskuteczne, a wynik badania endoskopowego jest prawidłowy, w diagnostyce innych zaburzeń przełyku, których objawy mogą przypominać ChRP (np. achalazji), lub w celu oceny właściwego umieszczenia sondy pH-metrycznej. Jedną z częstych przyczyn nieprawidłowego wyniku manometrii jest zapalenie przełyku, a po jego wyleczeniu zwykle obserwuje się normalizację motoryki.

Badanie endoskopowe i biopsja błony śluzowej przełyku
Najbardziej wiarygodnym objawem refluksowego zapalenia przełyku są pęknięcia/ubytki błony śluzowej dolnego odcinka przełyku widoczne w badaniu endoskopowym (B), natomiast zaczerwienienie lub bladość błony śluzowej, lub zmiana wyglądu naczyń mogą być wariantem prawidłowym, a ich subiektywna ocena jest nieswoista. Dodatkowo w przebiegu ChRP obserwuje się zapalenie przełyku, nadżerki, wysięk, owrzodzenia, zwężenie, przepuklinę rozworu przełykowego, metaplazję i polipy.
Zbyt mała czułość i swoistość badania histologicznego błony śluzowej nie pozwalają rozpoznać na jego podstawie refluksowego zapalenia przełyku, ani stwierdzić, czy ewentualne zapalenie przełyku jest wywołane refluksem (B). Brak zmian patologicznych nie wyklucza ChRP (B).
Głównym celem biopsji (najlepiej wykonanej w kilku miejscach) i badania histologicznego jest rozpoznanie lub wykluczenie innych przyczyn zapalenia przełyku (najczęściej eozynofilowego zapalenia, choroby Leśniowskiego i Crohna, zakażenia) oraz rozpoznanie i monitorowanie przełyku Barretta oraz jego powikłań (C).
Wiarygodność badania endoskopowego w dużym stopniu zależy od doświadczenia wykonującego go lekarza.

Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego z papką barytową
Badanie to jest przydatne w diagnostyce nieprawidłowości anatomicznych (zwężenie przełyku, przepuklina rozworu przełykowego, achalazja, przetoka przełykowo-tchawicza, nieprawidłowy zwrot jelit, zwężenie odźwiernika), których objawy mogą przypominać ChRP, natomiast nie jest pomocne w rozpoznawaniu samej ChRP (B). Badanie to jest krótkotrwałe, co może zwiększać liczbę fałszywie ujemnych wyników, natomiast obserwowany w trakcie badania niepatologiczny refluks może prowadzić do fałszywie dodatnich wyników.

Badanie scyntygraficzne
Nie zaleca się rutynowego wykonywania badania scyntygraficznego w ocenie dzieci podejrzewanych o ChRP. Badanie to może wykazać refluks po posiłku, niezależnie od odczynu treści. Nieliczne dane wskazują, że jest ono pomocne w wykrywaniu aspiracji treści pokarmowej do płuc (B), aczkolwiek jego ujemny wynik nie wyklucza takiej aspiracji. Ponadto nie ustalono jednoznacznych zasad interpretacji wyników badania scyntygraficznego.

Badanie ultrasonograficzne przełyku i żołądka
Ze względu na małą czułość i swoistość nie zaleca się rutynowego wykonywania badania ultrasonograficznego (USG) przełyku i żołądka w diagnostyce ChRP u dzieci.

Badanie popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych i aspiratu z ucha środkowego
W popłuczynach lub aspiracie można niekiedy wykryć makrofagi obładowane lipidami, laktozę i pepsynę. Pepsyna w popłuczynach oskrzelikowo-pęcherzykowych potwierdza aspirację treści refluksowej do dróg oddechowych, jednak nie ustalono klinicznej przydatności tego zjawiska (B). Stwierdzenie makrofagów obładowanych lipidami charakteryzuje się zbyt małą czułością i swoistością w rozpoznawaniu aspiracji związanej z RŻP (B). W badaniach nie potwierdzono tezy, że jedyną przyczyną ich obecności jest refluks, ani że ich obecność świadczy o związku pomiędzy refluksem a dolegliwościami ze strony dróg oddechowych, uszu czy zatok.

Próba terapeutyczna
U starszych dzieci i młodzieży z typowymi objawami ChRP (zgaga, ból w klatce piersowej) uzasadniona jest empiryczna próba terapeutyczna IPP przez maksymalnie 4 tygodnie (C). Należy pamiętać, że poprawa stanu chorego nie potwierdza jednoznacznie rozpoznania ChRP, ponieważ objawy mogą ustąpić samoistnie lub wskutek efektu placebo.
Nie zaleca się przeprowadzania próby terapeutycznej u niemowląt i młodszych dzieci z objawami sugerującymi ChRP (B), ponieważ objawy te są u nich mniej swoiste i nie ma danych potwierdzających zasadność takiego postępowania.

Leczenie

Terapia RŻP i ChRP obejmuje zmianę stylu życia, farmakoterapię i leczenie chirurgiczne.

Zmiana stylu życia u niemowląt
U zdrowych, dobrze rozwijających się niemowląt RŻP ma zwykle charakter fizjologiczny i wymaga tylko udzielenia odpowiednich informacji rodzicom.

Modyfikacja diety
U niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym, cierpiących na nawracające wymioty o niewyjaśnionej przyczynie, a także u często płaczących, korzystne może być zastosowanie hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy przez 2-4 tygodni (B).
U niemowląt z alergią na białko mleka krowiego mogą wystąpić regurgitacje i wymioty, których nie da się klinicznie odróżnić od fizjologicznego RŻP. Zastosowanie diety eliminacyjnej u tych dzieci znacznie zmniejsza częstość wymiotów, a po ponownym wprowadzeniu białek mleka krowiego obserwuje się nawrót objawów. Niewielka ilość różnych białek może przenikać do mleka matki, dlatego w razie ulewania i wymiotów u dziecka karmionego piersią korzystna może być eliminacja mleka krowiego i jaj kurzych z diety matki; opisane objawy rzadko są tak nasilone, aby konieczne było przerwanie karmienia piersią. Regurgitacjom niekiedy sprzyja spożywanie dużych porcji. Zmniejszenie objętości posiłków może ograniczyć nasilenie objawów, jednak ostatecznie może to doprowadzić do niedoborów kalorycznych i upośledzenia wzrastania. Jeżeli przyrost masy ciała następuje zbyt wolno, korzystne może być zwiększenie kaloryczności mieszanki mlecznej.
Zagęszczanie pokarmu (w tym stosowanie gotowych mieszanek zawierających substancje zagęszczające [tzw. mieszanki AR]) może zmniejszyć liczbę widocznych regurgitacji oraz wymiotów (A), co poprawia jakość życia opiekunów, jednak nie wpływa na częstość epizodów RŻP ani RI ocenianą za pomocą testów diagnostycznych. Podawanie dziecku gotowych mieszanek ma tę zaletę, że nie zwiększa się kaloryczność posiłków ani wysiłek przy ssaniu, nie ma też potrzeby używania smoczka z większym otworem. Nie ustalono przewagi którejkolwiek z substancji zagęszczających. W jednym badaniu wykazano, że zagęszczanie pokarmu ryżem może zwiększać liczbę epizodów kaszlu przy karmieniu.

Terapia ułożeniowa
Zaleca się układać niemowlęta do snu na plecach, ponieważ układanie w pozycji na brzuchu zwiększa ryzyko nagłego zgonu łóżeczkowego (SIDS) w stopniu przewyższającym potencjalne korzyści (A).
Wykazano, że pozycja na brzuchu zmniejsza ekspozycję przełyku na kwaśną treść żołądkową, natomiast nie wykazano jednoznacznie, aby ułożenie w pozycji na brzuchu z głową wyżej przynosiło dodatkową korzyść. Niemowlę można układać w pozycji na brzuchu po posiłku, stale je obserwując. Ułożenie głowy wyżej przy pozycji na plecach może nasilać RŻP, podobnie jak pozycja półsiedząca (np. w foteliku samochodowym). Układanie dziecka na brzuchu może być uzasadnione w przebiegu niektórych chorób górnych dróg oddechowych. Należy je rozważyć po przeprowadzeniu starannego bilansu korzyści i ryzyka takiego postępowania, gdy ryzyko zgonu z powodu ChRP jest większe niż z powodu SIDS oraz u dzieci, które ukończyły 1. rok życia, gdyż w tym wieku zagrożenie SIDS jest minimalne. W pozycji na lewym boku nasilenie RŻP jest podobne jak w pozycji na brzuchu (mniejsze niż w pozycji na plecach i na prawym boku). Pozycja na boku jest jednak niestabilna i również zwiększa ryzyko SIDS, nawet po obłożeniu dziecka poduszkami, dlatego nie zaleca się jej stosowania.

Zmiana stylu życia u dzieci i młodzieży
Nie udowodniono korzystnego wpływu rutynowej eliminacji swoistych pokarmów z diety w leczeniu ChRP (A). Zgodnie z opiniami ekspertów zaleca się unikanie kofeiny, czekolady, alkoholu i pikantnych potraw, jeżeli wywołują one objawy. Ponieważ u dorosłych przyczyną objawów RŻP może być otyłość, spożywanie dużych porcji oraz jedzenie późnym wieczorem (A), eliminację tych przyczyn należy rozważyć także w młodszych grupach wiekowych. Osobom uzależnionym od tytoniu zaleca się rzucenie nałogu, a osobom z nadwagą – zmniejszenie masy ciała.
Ekstrapolując wyniki badań przeprowadzonych u dorosłych, można przypuszczać, że spanie w pozycji na brzuchu lub lewym boku i/lub uniesienie wezgłowia łóżka mogą zmniejszać nasilenie RŻP (B). Nie wiadomo, czy zmiana stylu życia przynosi dodatkowe korzyści u osób stosujących farmakoterapię.

Leczenie farmakologiczne
W leczeniu ChRP stosuje się leki alkalizujące (buforujące), działające ochronnie na błonę śluzową, hamujące wydzielanie kwasu solnego oraz prokinetyczne. Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego stanowią podstawową metodę leczenia, z wyjątkiem pacjentów ze sporadycznymi objawami. Niestety zwiększają one ryzyko pozaszpitalnego zapalenia płuc i zakażeń przewodu pokarmowego, dlatego zawsze należy rozważyć stosunek korzyści i ryzyka takiego leczenia. Leków hamujących wydzielanie kwasu solnego nie należy stosować przed ustaleniem rozpoznania. Zawsze należy podawać najmniejszą skuteczną dawkę.

Antagoniści receptorów histaminowych H2
Antagoniści receptorów histaminowych H2 (H2-blokery) charakteryzują się szybkim początkiem działania, dlatego są przydatne w leczeniu doraźnym. H2-blokery są skuteczne w łagodzeniu objawów i leczeniu zapalenia przełyku (C), nie sprawdzają się jednak w leczeniu ciężkiego zapalenia.
U niemowląt jedna dawka ranitydyny (5 mg/kg mc.) zwiększa pH na 9-10 godzin. U starszych dzieci ranitydyna osiąga maksymalne stężenie po 2,5 godzinach od podania. Wartość pH zwiększa się w ciągu 30 minut po podaniu, a efekt ten utrzymuje się przez 6 godzin. Działanie pozostałych H2-blokerów wydaje się podobne. W przypadku przewlekłego stosowania wywołują tachyfilaksję (tolerancję) i utratę efektu po około 6 tygodniach. Poza tym u niektórych niemowląt H2-blokery są przyczyną występowania drażliwości, gwałtownych ruchów głową, senności i innych działań niepożądanych, które mogą zostać błędnie zinterpretowane jako objawy ChRP i przyczynić się do niepotrzebnego zwiększenia dawek.

Inhibitory pompy protonowej
IPP są skuteczniejsze niż H2-blokery w leczeniu nadżerkowego zapalenia przełyku oraz w łagodzeniu objawów ChRP (A), co wynika z ich dłuższego działania oraz hamowania wydzielania kwasu stymulowanego posiłkiem. Większość pacjentów wymaga podawania IPP raz na dobę; nie zaleca się rutynowego ich podawania 2 razy na dobę. Lek należy przyjąć 15-30 minut przed pierwszym posiłkiem w danym dniu, ponieważ takie postępowanie zwiększa jego dostępność biologiczną. Działanie tych leków pojawia się z opóźnieniem; maksymalne zahamowanie wydzielania kwasu solnego uzyskuje się niekiedy dopiero po 4 dniach, aczkolwiek znane są opisy przypadków ich doraźnego podawania. Nie zarejestrowano żadnego IPP do stosowania u dzieci do ukończenia 1. roku życia. Lek należy podawać w postaci zapewniającej ochronę przed działaniem kwaśnej treści żołądka (kapsułki dojelitowe), co praktycznie uniemożliwia dzielenie dostępnych preparatów doustnych. Badania wskazują, że u dzieci w wieku 1-10 lat, a jeszcze w większym stopniu u niemowląt do 6. miesiąca życia, dawka w przeliczeniu na kilogram masy ciała jest mniejsza niż u starszych dzieci i młodzieży. IPP nie należy podawać niemowlętom z nieswoistymi objawami (takimi jak płacz, drażliwość), u których nie potwierdzono rozpoznania ChRP.

Leki prokinetyczne
Dane dotyczące klinicznej skuteczności metoklopramidu, erytropoetyny lub cisaprydu (p. Med. Prakt. Pediatr. 4/2001, s. 147-160 – przyp. red.) w leczeniu ChRP są niewystarczające, aby zalecać ich rutynowe stosowanie (C). Nie oceniono skuteczności baklofenu w leczeniu ChRP u dzieci. Potencjalne działania niepożądane leków prokinetycznych przewyższają ewentualne korzyści z ich stosowania w leczeniu ChRP (C).
Cisapryd znamiennie zmniejsza RI, niestety słabiej ogranicza nasilenie objawów. Po jego podaniu obserwuje się wydłużenie odcinka QTc w EKG, dlatego w wielu krajach znacznie ograniczono wskazania do jego stosowania.
Metoklopramid zmniejsza RI i nasilenie objawów klinicznych, jednak wywołuje istotne działania niepożądane, takie jak: senność, drażliwość, ginekomastia, mlekotok i reakcje pozapiramidowe.

Inne leki
Leki buforujące (alkalizujące, zawierające związki glinu i magnezu) i sukralfat stosuje się w doraźnym leczeniu sporadycznej zgagi. Nie należy ich natomiast stosować w leczeniu ChRP, ponieważ po pierwsze przy przewlekłym podawaniu mogą wykazywać działania niekorzystne, a po drugie są dostępne skuteczniejsze leki (A). Szczególną ostrożność należy zachować u niemowląt. Ich stosowanie jest także przeciwwskazane w monoterapii ciężkich objawów i zapalenia przełyku z nadżerkami.

Leczenie chirurgiczne
Podstawowym zabiegiem chirurgicznym w leczeniu ChRP jest fundoplikacja, która pozwala wyeliminować refluks, nie wpływając na upośledzenie opróżniania przełyku i żołądka czy inne zaburzenia motoryki. Większość danych (na ogół retrospektywnych) dotyczących skuteczności fundoplikacji pochodzi od dzieci z zaburzeniami predysponującymi je do najcięższych postaci ChRP. Wskazanie do operacji stanowią: nieskuteczność optymalnie prowadzonej farmakoterapii, uzależnienie od przewlekłej farmakoterapii, uporczywe nieprzestrzeganie zasad leczenia lub powikłania zagrażające życiu (w tym aspiracja treści pokarmowej do płuc). Przed wykonaniem zabiegu należy koniecznie wykluczyć inne choroby mogące być przyczyną objawów i jedno znacznie ustalić rozpoznanie przewlekłej i nawracającej ChRP (C).
Dzieci z zaburzeniami predysponującymi do najcięższych postaci ChRP narażone są również na największe ryzyko powikłań pooperacyjnych i nieskuteczności leczenia chirurgicznego, o czym należy poinformować rodziców lub opiekunów. Większe ryzyko niepowodzenia dotyczy niemowląt. Wyniki badań dotyczących wpływu fundoplikacji na zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu powikłań oddechowych są niejednoznaczne. Sam zabieg obarczony jest ryzykiem wielu powikłań. U dzieci bez innych obciążających chorób często obserwuje się wzdęcie, wczesne uczucie sytości wpływające na tempo spożywania posiłków, ich liczbę oraz objętość, a także dławienie się przy spożywaniu pokarmów stałych. Opisano także zwiększoną liczbę hospitalizacji w ciągu roku po zabiegu.
Niedawno fundoplikację metodą otwartą zastąpiono metodą laparoskopową. Laparoskopia jest mniej inwazyjna, a odsetek niepowodzeń jest taki sam jak w przypadku zastosowania metody otwartej (do kilkunastu procent, a w niektórych badaniach nawet do 24%). W leczeniu ChRP wykorzystuje się również inne metody chirurgiczne, jednak u dzieci stosuje się je rzadko.

źródło: Medycyna Praktyczna

Wyraź swoją opinię

Powiedz nam co myślisz...